Содержание

• Витамин Д во время беременности
• Продукты с высоким содержанием витамина Д
• Профилактика гиповитаминоза Д
• Неспецифическая профилактика гиповитаминоза Д
• Витамин Д и солнечный свет
• Специфическая профилактика гиповитаминоза Д
• Недостаток витамина Д в раннем возрасте

Необходимо ли принимать витамин Д с профилактической целью во время беременности?

Современная медицина стремительно развивается, но несмотря на это, витаминодефицитные состояния или гиповитаминоз все еще распространены в нашей стране и во всем мире. Гиповитаминоз - это недостаточное поступление в организм одного или целой группы витаминов. В последние годы возрос интерес к роли витамина Д, на его многочисленные биологические эффекты на организм. Дефицит витамина Д оказывает влияние на развитие таких социально значимых заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, различные формы рака, аутоиммунные и воспалительные заболевания. Витамин Д входит в схемы лечения и профилактики новой коронавирусной инфекции.

Профилактику гиповитаминоза Д нужно начинать задолго до рождения ребенка, еще во время беременности, так как витаминная недостаточность может приводить к задержке внутриутробного развития и повышения риска реализации внутриутробной инфекции. Это называется антенатальная профилактика.  Необходимость антенатальной профилактики возрастает, если у беременной женщины есть строгие ограничения в питании из-за каких-либо заболеваний (аллергия, пищевая непереносимость и др). Кроме того, недостаточное поступление витаминов с пищей наблюдается при несбалансированном питании. Научные исследования, активно проводимые последние годы, выявили факторы риска развития низкой обеспеченности беременных женщин витамином Д. Причиной недостаточности витамина Д могут быть не только заболевания костно-суставной системы, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Недостаток витамина Д может развиваться, если у женщины выраженный токсикоз и угроза прерывания в первом и третьем триместрах беременности, острые респираторные инфекции с повышением температуры тела и катаральными явлениями. Недопустимо курение во время беременности, что тоже оказывает на уровень витамина Д в организме женщины. Отмечается еще один фактор риска - это возраст женщины, у женщин старше 25 лет больше вероятности развития витаминной недостаточности. Кроме того, у женщин, страдающих недостаточностью витамина Д повышен риск развития тяжелого токсикоза с отеками, повышением артериального давления, сахарного диабета беременных, а также преждевременных родов.

 Поэтому, очень важно оценить питание во время беременности и при необходимости корректировать. Источником витамина Д могут служить многие продукты питания.

В каких продуктах высокое содержание витамина Д?

Прежде всего, надо отметить, что витамины подразделяются по растворимости: жирорастворимые - семейства А, Д, Е и К и водорастворимые - семейство В и С. Жирорастворимые витамины присутствуют в жирах пищевых продуктов, при том как животного, так и растительного происхождения. Однако, есть некоторые отличия: с растительной пищей витамин Д поступает в организм в виде эргокальциферола (витамин D2), с пищей животного происхождения – в виде холекальциферола (витамин D3). Наиболее богатые природные источники витамина Д содержатся в жире печени морской рыбы.

Самое большое количество витамина Д содержит печень трески до 4000 МЕ в 100 граммах продукта. Интересно, что имеет значение в каких условиях выращена рыба и форма приготовления. Например, красная рыба (лосось, семга) в свежем виде, дикорастущая  содержит до 600-1000 МЕ витамина Д в  100 г, а если это искусственно выращенная красная рыба, то значительно снижается содержание витамина Д, до 100-250 МЕ / 100 г. Интересно, что в консервированной рыбе содержание витамина Д  примерно в два раза больше (до 300-600 МЕ в 100 граммах), чем в свежей рыбе искусственно выращенной.  

Ключевая способность витамина Д — он способствует усвоению кальция и фосфора в организме и правильной минерализации костей. Кальций - наиболее распространенный элемент в организме. До 99% кальция, имеющегося в организме, сосредоточено в костях скелета, то есть скелет является главным депо кальция. Пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыр, молоко, кефир, йогурт, творог). В рацион беременной женщины необходимо включать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин, имеющих сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенных витаминами. А основным источником фосфора являются мясо, рыба, яйца (25-40%), молочные продукты (20-30%) и хлебобулочные изделия (12-20 %).

Нормальное обеспечение организма витамином Д связано не только с поступлением его с пищевыми продуктами, но и с образованием в коже при достаточном уровне инсоляции. Поэтому будущая мама должна достаточное время уделять прогулкам на свежем воздухе и инсоляции.

Таким образом, если говорить об антенатальной профилактике витамина Д, то по современным рекомендациям, с профилактической целью беременные получают 2000 МЕ Витамина Д3 – в течение всей беременности вне зависимости от срока.

Витамин Д- профилактика в раннем возрасте

С какого месяца принимать витамин Д, какими дозами и в каком виде? Достаточно ли витамина Д в грудном молоке?

Профилактика гиповитаминоза Д можно разделить на неспецифическую и специфическую.

Какие мероприятия считаются неспецифической профилактикой гиповитаминоза Д?

В первую очередь это рациональное и сбалансированное питание, своевременное введение продуктов прикорма. Немаловажное значение имеет организация режима дня ребенка с достаточным пребыванием его на свежем воздухе и продолжительность принятия солнечных ванн. Конечно, нужно проводить гимнастику в соответствии с возрастом ребенка и обеспечить достаточную двигательную активность. Как уже было отмечено, ребенок получает витамин Д с пищей. В раннем возрасте это грудное молоко или искусственные адаптированные смеси.

Грудное молоко - это ценнейшая и уникальная субстанция, наилучший источник питания для младенца. Однако содержание в нём витамина Д не способно удовлетворить потребности растущего малыша. При хорошей обеспеченности матери витамином Д его содержание в женском молоке находится в диапазоне ~15-80 МЕ/л. Если ребенок в среднем получает 750-800 мл грудного молока в сутки, то количество витамина Д недостаточно для покрытия физиологической потребности при грудном вскармливании.

Другое количество витамина Д получает ребенок, если находится на искусственном вскармливании. Все реализуемые в РФ смеси, предназначенные для искусственного вскармливания детей, адаптированы и обогащены витамином D ~400-600 МЕ/л. В силу ряда причин (ограниченный объём желудка, введение продуктов прикорма и др.) ребёнок грудного возраста почти никогда не употребляет в течение длительного времени более литра готовой смеси за сутки.

Как уже было сказано, большое значение имеет также достаточное поступление в организм кальция и фосфора. С возрастом ежедневная потребность ребенка в кальции стремительно растёт, достигая максимума в подростковом возрасте. В женском молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция.

Содержание фосфора в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфора. Фосфор в значимых количествах входит в состав широкого спектра продуктов прикорма, в связи с чем, дефицит его поступления с пищей после 6 месяцев отмечается редко. Дефицит кальция и фосфора в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания. Опять же, недостаточное поступление кальция в организм наблюдается при ограниченном рационе, например, при пищевой непереносимости (безмолочная диета− у ребёнка с неперносимостью белка коровьего молока). В таких случаях рекомендуется дополнительная дотация кальция. Немаловажное значение имеет своевременное введение продуктов прикорма.

Витамин Д синтезируется в коже под действием солнечного света, достаточны ли солнечные ванны?

Одним из методом неспецифической профилактики гиповитаминоза Д, является адекватное солнечное воздействие. Однако есть некоторые особенности. Для синтеза витамина Д нужен не просто солнечный свет, а УФ- излучение спектра В и определенное время суток (с 11.00-14.00). Установлено, что УФ- излучение спектра В не во всех регионах доходит до Земли, он не проникает через стекло и одежду. То, что касается УФ-излучения, надо помнить, что большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции и малым количеством солнечных дней. Облачность, туман, загрязнение воздуха и другие плохие экологические условия резко снижают синтез витамина Д в коже.

Очень интересно, что витамин Д, который синтезируется под действием УФ-излучения, из эпидермиса (верхний слой кожи) в кровоток проходит при интенсивной физической активности. Вот почему один из факторов неспецифической профилактики гиповитаминоза Д является массаж, гимнастика, физическая активность в соответствии с возрастом ребенка.

Что значит специфическая профилактика гиповитаминоза Д?

Недостаточное потребление витамина Д с пищей должно быть компенсировано дополнительным его потреблением в составе витаминных или витаминно-минеральных комплексов.  Специфическая профилактика рахита заключается в адекватном обеспечении ребенка витамином Д, что необходимо как для обеспечения оптимального фосфорно-кальциевого обмена, так и внекостных эффектов витамина Д.

 В 2018 году в нашей стране внедрена Национальная программа и рекомендации по приему витамина Д, основанная на многочисленных современных исследованиях.

Согласно современным рекомендациям, дотация препаратами витамина Д всем доношенным новорожденным и недоношенным с массой тела более 1800 г,  сроком беременности более 31 недель, получающим оптимальное вскармливание, начинается в течение нескольких дней после рождения. Отдельная группа - это недоношенные дети, которым рекомендуется мониторинг уровня витамина Д в сыворотке крови.

В периоде новорожденности, то есть до 1 месяца доза витамина Д составляет 500 МЕ. С 1 месяца до 12 месяцев 1000 МЕ в сутки. При том вне зависимости от вида вскармливания и не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании.

 С 1 года до 3-х лет суточная доза витамина Д составляет 1500 МЕ.

Прием витамина Д в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно и круглогодично, без перерыва на летние месяцы.

Часто у родителей возникает вопрос о безопасности приема витамина Д у детей с малым размером большого родничка. В данном случае нужно оценить темпы роста окружности головы, если сохраняются темпы роста окружности головы, то противопоказание к профилактическому приему витамина Д нет. Однако, прием осуществляется под контролем педиатра, который при необходимости, определит объем необходимых лабораторных исследований.

В раннем возрасте проявлением недостаточности  витамина Д - это рахит.

При недостатке витамина D в раннем возрасте развивается нарушение фосфорно-кальциевого обмена, вызванное ослаблением минерализации костной ткани. Самые первые проявления рахита - это вегетативные нарушения – потливость, полысение и уплощение затылка. Родители замечают изменения в поведении ребенка, он становится беспокойным, раздражительным, возбудимым, пугливым. Ребенок вздрагивает при громком звуке, внезапной вспышке света, у него неспокойный, поверхностный сон. Однако, надо отметить, что только вегетативные нарушения еще не основание для постановки диагноза рахит. Для этого должны быть костные изменения в разной степени выраженности.

На начальном этапе костные изменения это размягчение костей - податливость при пальпации костей черепа, появляются так называемые «четки» утолщение на ребрах в местах перехода хряща в кость.  Дальше формируются лобные и теменные бугры, («олимпийский») лоб и деформации грудной клетки и конечностей.

У детей с рахитом отмечается задержка появления первых зубов  и нарушение порядка прорезывания, дефекты эмали, истинный открытый рахитический прикус (уплощение нижней челюсти, её трапециевидная форма, контакт − только между задними зубами). Кроме костных изменении, появляется снижение мышечного тонуса, что особенно заметно на передней брюшной стенке– «лягушачий живот».

Важно отметить, что рахит - это не только нарушение фосфорно-кальциевого обмена и костно-мышечные деформации. Снижается иммунологическая защита и резистентность организма и развивается высокая восприимчивость к инфекциям и более затяжное их течение.

Кто назначает – врач или мама сама может выбрать, опасность и нецелесообразность самостоятельного выбора, если таковые есть.

Если это профилактическая доза витамина Д, то мама может самостоятельно давать ребенку витамин Д, в соответствии с возрастом. Напоминаю, что профилактические дозы - это дозы, близкие к физиологической потребности организма.

Профилактические дозы витамина Д можно принимать без определения уровня витамина Д в сыворотке крови. А лечебные дозы устанавливает лечащий врач, на основании многих факторов, в первую очередь клинической картины и уровня витамина Д в крови ребенка. Таким образом, если есть какие-либо настораживающие клинические симптомы, указывающие на недостаточность витамина Д, то лечащий врач назначит ребенку анализ крови для  определения уровня 25(ОН)Д и  кальция. Для исследования нужно сдавать венозную кровь.

В зависимости от уровня отклонения от нормальных значений, педиатр назначает лечебную дозу приема витамина Д. Национальной программой определены не только профилактические, но и лечебные дозы витамина Д в зависимости от его концентрации в крови. Сначала ребенок получает лечебные дозы, и после окончания лечения переходит на профилактические дозы круглогодично.